统筹城乡医疗保险：问题、实践和建议

一、城乡二元医疗保险及其弊端

当前，我国的医疗保险体系仍然呈现明显的城乡二元特征。首先是医保制度按人群和城乡分设。三项医疗保险制度以户籍、就业状况来划分覆盖范围。城镇职工、城镇居民和农村居民只能参加各自对应的职工医保、居民医保和新农合。其次是医保管理城乡分割。城镇的职工医保和居民医保、农村的新农合分别由人力资源和社会保障部门、卫生部门主管，城乡医疗保险分别设立专门的经办机构办理各自的医疗保险业务。第三是城乡医疗保险水平存在明显差距。城镇职工医保筹资和待遇支付水平都大大高于新农合，城镇居民医保在筹资水平、保障范围和待遇支付水平上也明显高于新农合。另外，农村地区医疗服务提供水平也明显落后于城镇地区。

医疗保险的城乡二元存在很大弊端。一是城乡医保制度分设和管理分割造成部分城乡居民重复参保。特别是农民工、在城镇入学的农村中小学生同时参加职工医保(或居民医保)和新农合的情况比较多，造成财政的重复补贴。二是城乡医保制度分设、管理分割造成同一地区城乡居民的就医选择、保障范围和待遇水平等方面存在明显差异，有损医疗保险制度的公平性。三是城乡医保分别设立医保经办机构、开发信息系统和分别投入日常运行费用，大大增加了管理成本。另外，分割管理也降低了管理效率。

二、统筹城乡医疗保险的地方探索

最近几年，为解决医疗保险城乡二元带来的上述问题，一些地方先后开展了统筹城乡医疗保险的实践探索。据统计，到2011年底，全国共有5个省级地区(天津、重庆、青海、宁夏和新疆兵团)、41个地(市)级地区和162个县(市)级地区已经开展了医疗保险的城乡统筹，实现了城乡医疗保险的统一管理(行政管理和(或)经办管理)。根据地方情况的汇总分析，全国统筹城乡医保的现状呈现如下特点。

(一)多数地区尚未开展统筹城乡医疗保险

目前，全面开展了统筹城乡医保的省级地区占16%，地市级地区占28%，县市级地区所占比重更低。总体而言，大多数地区仍然延续城乡制度分设、管理分割的局面。究其原因，一方面，虽然新医改相关文件提出了“探索城乡医保一体化管理、整合医保经办管理资源”的要求，但没有出台具体政策，也未明确医疗保险城乡统筹后管理职能的归属，使得不少地方仍在观望等待。另一方面，由于城乡统筹后医保管理归属存在争议，一些地方统筹城乡医保的自觉探索遭受一定的外部阻力。

(二) 已经开展统筹城乡医疗保险的地区绝大多数将城乡医保管理职能统一到人力资源和社会保障部门。

已开展统筹城乡医保的地区中，5个省级地区全部是将城乡医保(职工、居民医保和新农合)的行政和经办管理归属到人力资源和社会保障部门，41个地市级地区中有37个地区将城乡医保的行政管理归属到人力资源和管理部门，有38个地区将城乡医保的经办管理归属到人力资源和社会保障部门，将城乡居民医保(不包括职工医保)的行政管理、经办管理统一到卫生部门的各有1个地区(嘉兴(行政)、湖州(经办))。另外，大多数县市级地区(占60%以上)也是将城乡医保行政和经办管理统一归属人力资源和社会保障部门。少数地区甚至将民政部门管理的医疗救助职能划归人力资源和社会保障部门，形成整个医疗保障的统一管理。如杭州市于2007年将过去分散在卫生部门的新农合、民政部门医疗救助的管理职能统一划归人力资源和社会保障部门。

(三)统筹城乡医保工作通常在统一归并管理职能后，进一步将新农合和城镇居民医保整合成统一的城乡居民医保制度

行政管理职能的统一往往是城乡居民医保制度统一的前奏。大多数地区在统一管理职能之后，进一步整合城镇居民医保和新农合，建立统一的城乡居民医保制度。如宁夏于2010年2月将新农合的管理职能从卫生厅划归人力资源和社会保障厅，实现了城乡医疗保险的管理体制的统一，到2010年10月就出台整合城镇居民医保和新农合的文件，在全自治区范围内建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。杭州市在整合城乡医保管理职能后，也于2011年将城镇居民医保和新农合整合成统一的城乡居民基本医疗保险。

个别地区甚至进一步将职工医保、居民医保和新农合三项医保制度整合成统一的基本医疗保险制度。如东莞在2004年实现城乡居民医保制度整合统一之后，又于2008年进一步将城乡居民医保和职工医保整合成覆盖城乡各类人群、统一的社会基本医疗保险制度。