南京市医疗保险的详细内容

第一章总则 第一条为加快建立城镇职工基本医疗保险制度，保障职工基本医疗，根据《国务院关 于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）、《关于江苏 省城镇职工医疗保险制度改革的实施意见》（苏政发[1999]83号）以及有关法 律、法规和规章，结合本市实际，制定本规定。 第二条建立城镇职工基本医疗保险制度应遵循下列原则： （一）基本医疗保险水平要与本市社会经济发展水平相适应； （二）城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理； （三）基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担； （四）基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合； （五）权利与义务对等。 第二章实施范围和对象 第三条本市行政区域内城镇所有用人单位、包括各类内资企业、港澳台及外商投资企 业（外籍和港、澳、台地区驻宁人员除外）、机关、事业单位、社会团体、民 办非企业单位及其职工，都必须依照本规定参加基本医疗保险。 部、省属和外地驻宁单位及其职工均要按照属地管理原则参加本市基本医疗保 险。在宁省级机关及职工的基本医疗保险,执行统一政策，单位独管理。 在宁的铁路、电力、远洋运输等跨地区、流动性较大的企业及其职工，应以相 对集中的方式参加本市基本医疗保险。 城镇个体经济组织业主及其从业人员、自由职业者、乡镇企业及其职工参加基 本医疗保险的具体办法另行制定。 第三章基本医疗保险费的征缴 第四条基本医疗保险费由用人单位和在职工共同缴纳。用人单位按在职职工资工资总 额的8%缴纳；在职职工按本人工资收入的2%缴纳，个人缴纳的基本医疗保险费 由用人单位按月在职工工资中代为扣缴。 工资总额按国家规定的统计中径计算。 第五条职工月平均工资低于本市上年度职工月平均工资60%的，以60%为基数；超过 300%以上的部分，不作为缴纳基本医疗保险费基数。 进入再就业服务中心的国有企业下岗职工基本医疗保险费（包括单位缴纳和职 工个人缴费），均由再就业服务中心按本市上年度职工月平均工资的60%为基 数缴纳。 第六条基本医疗保险费由用人单位按月向南京市医疗保险结算管理中心（以下简称医 保中心）或地税部门缴纳。 第七条用人单位缴纳的基本医疗保险费，行政机关和由财政全部拨款的事业单位按原 资金渠道解决；定额或定项管理的全民所有制医疗机构，按国家有关规定执 行；其他事业单位从事业性收入或经营收入中提取的医疗基金中列支；企业从 职工福利费中列支。 第八条破产企业所欠缴的基本医疗保险费不得减免，并以全市上年度职工月平均工资 为基数，按规定的单位缴费率为退休（职）人员一次性缴纳10年的基本医疗保 险费。所需资金依法从清算财产（含土地使用权出让所得）中列支，不足部 分，由企业主管部门帮助解决。 被兼并企业的基本医疗保险费由兼并企业缴纳。 第九条经政府授权部门批准的特困企业，基本医疗保险费按本单位在职职工工资总额 的6%缴纳，全额计入统筹基金。职工享受统筹基金支付的医疗保险待遇。 第十条财政和用人单位提供必要的基本医疗保险启动资金。启动资金分为两部分，统 筹基金部分由财政按全市上年度职工月平均工资的5.36%垫支一个月；个人账 户基金部分由用人单位在职工初次参保时一次性划入，划入标准为在职职工每 人200元，退休（职）人员每人300元。 第四章统筹基金和个人账户 第十一条基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户两部分构成。 （一）统筹基金： （1）用人单位缴纳的基本医疗保险费在扣除划入个人账户后剩余的部分； （2）按规定收取的滞纳金； （3）利息； （4）财政补贴； （5）其他收入。 （二）个人账户： （1）职工个人缴纳的基本医疗保险费； （2）用人单位缴纳的基本医疗保险费中划入的部分； （3）利息； （4）其他收入。 第十二条用人单位缴纳的基本医疗保险费按下列比例划入个人账户： 35周岁及以下，按本人缴费基金的1%划入； 35周岁以上至45周岁，按本人缴费基数的1.4%划入； 45周岁以上至退休前,按本人缴纲基数的1.7%划入； 退休(职)人员按本人上年度月平均养老金的5.4%划入。 第十三条统筹基金和个人账户按各自的支付范围分别进行管理、核算，不得相互挤 占。 第十四条统筹基金设立起付标准和最高支付限额。 起付标准根据医疗机构等级分档确定，暂定为：三级医疗机构为1200元，二 级医疗机构为800元，一级医疗机构（含一级以下）为500元。职工在一个自 然年度内多次住院的，起付标准逐次降低30%，但最低不得低于300元。门诊 特定项目在自然年度内起付标准为1000元。 在自然年度内统筹基金一次或累计支付的医疗费用最高支付限额为本市上年 度职工社会平均工资的4倍。 第十五条统筹基金主要用于符合基本医疗保险的住院及门诊特定项目费用。 门诊特定项目暂纳入恶性肿瘤放、化疗，尿毒症透析，肾移植术后抗排斥治 疗三个病种项目（门诊特定项目管理办法另行制定）。 第十六条个人账户主要用于条件基本医疗保险的门诊费用、定点零售药店购药费用及 职工住院和门诊特定项目费用中个人负担的部分，个人账户不足时，由个人 支付。 第十七条个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转、转移和继承（个人账户管理 办法另行制定）。 第十八条基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计 息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社 会保障财政专户的沉淀资金，按3年期零存整取银行存款利率计算。利息并 入基本医疗保险基金。 第五章基本医疗保险待遇 第十九条职工住院、门诊特定项目发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，统筹基 金起付标准及以下的由职工从个人账户支付或自付；起付标准以上、最高支 付限额以下的，根据"分段计算，累加支付"的原则，由统筹基金和个人共同 分担。具体分担比例如下： 住院医疗费用段统筹基金与个人分担比例 一级医疗机二级医疗机三级医疗机 统筹个人统筹个人统筹个人 起付标准至10000元90%10%88%12%86%14% 10001元至20000元92%8%90%10%88%12% 20001元以上96%4%94%6%92%8% 门诊特定项目医疗费用个人分担比例按所选择的不同等级医疗机构标准执 行。 退休、退职个人分担比例分别为在职职工的70%、80%。建国前参加革命工作 的退休老工人个人分担比例为在职职职工的50%。 第二十条职工住院发生的诊疗项目费用，属于基本医疗保险支付部分费用的，个人先 自付20%，余下部分按基本医疗保险有关规定支付。 职工使用"甲类目录"药品所发生的医疗费用，属于基本医疗保险支付部分费 用的，个人先自付20%，余下部分按基本医疗保险有关规定支付。 职工使用"甲类目录"药品所发生的医疗费用，按基本医疗保险规定支付。使 用"乙类目录"药品所发生的医疗费用，先由职工自付一定比例后，余下部分 按基本医疗保险规定支付（个人自付的具体比例另行制定）。 第二十一条用人单位和职工中断或未足额缴费，医保中心自次月起止向个人账户划拨 资金，并暂停职工享受基本医疗保险待遇，欠缴期间不计算缴费年限。用人 单位和职工在三个月内补足欠款及滞纳金的，欠款期间发生的医疗费用按规 定支付。欠款超过三个月以上的，用人单位和职工在按规定补缴后，可恢复 职工待遇享受资格，补记个人账户，缴费年限边续计算，但欠款期间发生的 医疗费用统筹基金不予支付。 第二十二条用人单位参保前已退休（职）的人员不缴纳基本医疗保险费。参保后退休的 人员在在职期间缴纳的基本医疗保险费年限（以下简称缴费年限）必须为： 男满30年、女满25年。不足年限的，在办理退休手续时，由用人单位或职工 个人以全市上年度职工月平均工资为基数，按单位和个人合计费率补足所差 年份的基本医疗保险费，可享受退休人员基本医疗保险待遇。职工参保前符 合国家规定的边续工龄或工作年限可视同缴费年限。 第二十三条用人单位参保前，职工因病、非因工致残完全丧失劳动能力及其他按国家规 定办理提前退休的人员（国发[1978]104号文件规定从事特殊工种提前退休 的人员除外），在用人单位按全市上年度职工月平均工资的8%，为其一次性 缴纳基本医疗保险费至法定退休年龄后，方可享受退休（职）人员的基本医 疗保险待遇。 第二十四条下列情况发生的医疗费用不予支付： （1）工伤（含职业病）、生育及其并发症； （2）违法乱纪所致伤害； （3）交通事故； （4）自杀、自残（精神病人除外）； （5）出国、出境期间； （6）医疗事故； （7）其他不符合基本医疗保险支付范围的。 第六章大病医疗救助和补充医疗保险 第二十五条凡参加本市城镇职工基本医疗保险的职工，均要参加大病医疗救助，大病医 疗救助基金原则上由职工（含退休、退职人员）个人按每人每月5元标准缴 纳，主要用于解决基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上至15万元以下的 医疗费用（大病医疗救助办法另行制定）。 第二十六条有条件的用人单位在参加基本医疗保险的基础上，可以建立企业补充医疗保 险。企业补充医疗保险费在工资总额的4%以内的部分，从职工福利费中列 支，福利费不足列支的部分，经市财政、税务部门核准后列入成本。 第七章基本医疗保险费用结算 第二十八条按照基本医疗保险基金收支平衡的原则，根据定点医疗机构的不同级别和类 别，在费用结算上实行"总额控制"为主，辅以服务单元、服务项目或多种方 式相结合考核的办法。具体结算办法由市劳动保障行政部门会同市财政、卫 生部门制定。 第二十九条职工在定点医疗机构门诊、取药或持外配处方在定点零售药店购药，使用个 人账户支付的医疗费用以《医疗保险卡》记账，医保中心按个人账户实际发 生的医疗费用与定点医疗机构或定点零售药店结算。 第三十条职工在定点医疗机构住院发生的医疗费用，属个人自付的，由本人与定点医疗 机构结算，属统筹基金支付的，由医保中心与定点医疗机构结算。 第三十一条职工因公出差或准假外出期间，发生的急救、抢救住院医疗费用，由所在单 位按规定与医保中心结算。 第三十二条异地安置的退休（职）人员或驻外地工作学习六个月以上的参保职工，必须 在其申报的当地定点医疗机构就医。其住院、门诊特定项目医疗费用，由所 在单位汇总后按规定与医保中心结算。 第八章医疗服务管理 第三十三条基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。经卫生和药品监督管 理行政部门批准设立的医疗机构和零售药店，可向劳动保障行政部门申请承 办基本医疗保险医疗服务业务。经审查获得定点资格后，劳动保障行政部门 发给定点资格证书。 第三十四条医保中心根据职工的选择意向和卫生资源的分布等因素合理确定定点医疗机 构和定点零售药店，并分别与定点医疗机构和定点零售药店签订协议，明确 各自的责任、权利和义务，并负责监督、检查协议的履行情况。 第三十五条职工可在其选定的3家以上不同层次的定点综合医疗机构门诊或住院。获得 定点资格的中医医疗机构和专科医疗机构，可作为全体职工的定点医疗机 构。 职工持外配处方可在全市定点零售药店购药。 第三十六条定点医疗机构和定点零售药店要制定和完善必要的管理制度，提供价格低 廉、质量优良的服务。并接受有关部门的监督检查。 第九章基本医疗保险基金管理和监督 第三十七条基本医疗保险基金实行财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占 挪用。基本医疗保险基金及其利息免征税、费。 医保中心的事业经费，由财政预算解决，不得从医疗保险基金中提取和列 支。 第三十八条劳动保障行政部门和财政部门要加强对基本医疗保险基金的管理和监督。审 计部门要定期对基金收支和管理情况进行审计。 第三十九条建立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关 专家参加的基本医疗保险基金监督委员会，加强对基本医疗保险基金的社会 监督。 第十章有关人员医疗待遇 第四十一条离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有 困难的，由同级人民政府帮助解决。（具体管理办法另行制定） 第四十二条二等乙级以上（含二等乙级）革命伤残的医疗待遇不变，医疗费用按原 资金渠道解决，医疗费用支付不足部分，由同级人民政府帮助解决。（具体 管理办法另行制定） 第四十三条职工供养的直系亲属的医疗费用，仍按原办法执行，资金从原渠道解决。 第四十四条现享受公费医疗的普通高等院校在校学生的医疗费用，仍按原办法执行，资 金从原渠道解决。 第四十五条失业人员在领取失业保险金期间发生医疗费用，按苏政发[1999]107号文件 规定执行。 第十一章奖励与处罚 第四十六条对服务优良、管理完善、控制医疗费用成绩显著、职工满意的定点医疗机 构、定点零售药店及其工作人员给予适当的表彰或奖励。 第四十七条用人单位未按规定办理社会保险登记以及变更或注销登记手续的，未按规定 申报基本医疗保险缴费工资基数的，由市劳动保障行政部门依据《社会保险 费征缴暂行条例》予以处罚。 第四十八条职工有下列行为之一，造成基本医疗保险基金损失的，由医保中心如数追回 违反规定的医疗费用，并由劳动保障行政部门对直接责任人处以1000元以上 5000元以下的罚款，构成犯罪的，依法追究刑事责任： 1、将《医疗保险卡》转借非职工的； 2、伪造、涂改处方、费用单据等凭证的； 3、虚报、冒领医疗费用的； 4、违反基本医疗保险管理规定的其他行为。 第四十九条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一，由医保中心追回违反规定支付 的医疗费用，并由劳动保障行政部门对定点医疗机构处以5000元以上20000 元以下的罚款，对直接责任人处以1000元以上5000元以下的罚款；情节严重 的，取消其定点资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任： 1、诊治、记账时未认真查验《医疗保险卡》，将非参保对象的医疗费用和 非基本医疗保险项目的费用列入基本医疗保险支付范围的； 2、不执行规定的医疗服务收费标准和药品价格，任意增加收费项目的； 3、将病人挂名住院或分解住院次数的； 4、违反基本医疗保险管理规定的其他行为。 第五十条定点零售药店及其工作人员有下列行为之一，由医保中心追回违反规定支付的 医疗费用，并由劳动保障行政部门对定点零售药店处以5000元以上20000元 以下的罚款；对直接责任人处以1000元以上5000元以下的罚款；情况严重 的，取消其定点资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任： 1、不严格按处方剂量配药的； 2、将自费药品与基本医疗保险报销药品混淆计价的； 3、将处方用药换成保健品、生活用品等发给患者的； 4、不执行药品价格有关规定，造成基本医疗保险基金损失的； 5、向患者提供假冒伪劣或过期药品的； 6、违反基本医疗保险管理规定的其他行为。 第五十一条政府有关行政部门、医保中心及其工作人员有下列行为之一的，由有关部 门视情节轻重追究其行政责任或刑事责任： 1、违反基本医疗保险基金管理规定，造成基金损失的； 2、贪污、挪用基本医疗保险基金的； 3、违反基本医疗保险管理规定的其他行为。 第五十二条当事人对处罚决定不服的，自收到处罚决定书之日起60日内，可向上一级行 政部门或者同级人民政府申请行政复议。对行政复议决定不服的，可自收到 行政复议决定书之日起15日内向人民法院提起行政诉讼；对于逾期不申请复 议，不提起诉讼，又不发行处罚决定的，作出处罚决定的行政机关可申请人 民法院强制执行。 第十二章附则 第五十三条甲类传染病，大面积爆发性、流行性传染病或因自然灾害等不可抗拒因素造 成的急、危、重病人的救治所发生的医疗费用，由同级人民政府协调解决。 第五十四条参保单位、职工、定点医疗机构、定点零售药店及医保中心之间发生有关医 疗保险争议时，由争议双方直辖市解决；协商解决不成的，可提请劳动保障 行政部门裁决。 第五十五条本规定中缴费率、个人账户计账比例、统筹基金起付标准、最高支付限额及 个人自付比例如需调整，由劳动保障行政部门提出并报市人民政府批准后向 社会公布。 第五十六条劳动保障行政部门负责本市城镇职工医疗保险的组织实施工作。财政、卫 生、物价、审计、税务、药品监督管理等部门应当按照各自的职责，配合劳 动保障行政部门做好相关配套文件的制定及其他医疗保险有关工作。 第五十七条实行市、县两级统筹管理。江宁、江浦、六合、溧水、高淳五县根据本暂行 规定，结合当地实际制定实施办法，报市人民政府审批后组织实施。 第五十八条本规定由市劳动保障行政部门负责解释。 第五十九条本规定自发布之日起施行。